Tekenbeet en erythema migrans (2024)

• De kans op de ziekte van Lyme na een tekenbeet is 2-3%;als er ziekte optreedt, is dit in het overgrote deel erythemamigrans.
• Verwijder een teek zo snel mogelijk door deze met een pincet (met smal uiteinde) of tekentang bij de kop te pakken (zo dicht mogelijk bij de huid) en loodrecht voorzichtig uit de huid te trekken.
• De kans op overdrachtvanBorreliaburgdorferikan snel na de beet plaatsvinden, maar neemt toe na hechting > 36-48 uur.
• De kenmerkende presentatie vanerythemamigransis eenerytheem met centrale verbleking, maar ook manifestatiesmet eendiffuus erytheem of met centraal juist uitgesprokener erytheemkomen voor.
• Stel de klinischediagnose‘erythemamigrans’bij een zich centrifugaal uitbreidend erytheem > 5 cm:
  • afhankelijkvan de efflorescentie en(het vermoeden van)een tekenbeet
  • degrens van5 cm is van minder belang dan het zich uitbreiden van het erytheem
• Serologisch onderzoek is niet zinvol bijeentekenbeet of erythemamigrans.
• Behandeleenerythemamigransmet antibiotica.
• Bij een tekenbeetwordt antibioticumprofylaxe niet geadviseerdals deteek<24 uur op de huid heeft gezeten.
• Bij een tekenbeet waarbijde teek>24 uur op de huid heeft gezeten:
  • bespreekmet de patiënt de mogelijkheid van oplettend afwachten of antibioticumprofylaxe
  • antibioticumprofylaxeis alleen effectief<72 uur na verwijderen van de teek

• Beleid bijeenerythemamigrans
• Beleid bij een(vermoedelijke) tekenbeet met mogelijke besmettingdoorBorreliaburgdorferi
• Algemene adviezen ter preventie van een tekenbeet

• Alle andere uitingsvormen van de ziekte van Lymedan erythemamigrans
• Anderedoortekenoverdraagbare aandoeningendan Lyme(ziewww.rivm.nl)

• Detekstover tekenbeet en erythemamigransuitdeNHG-Standaard Bacteriële huidinfecties(2007) en het bijbehorende addendum uit 2014zijnopgenomenin deze richtlijn.
• De paragrafenDiagnostiek enBeleidzijn gebaseerd op deRichtlijn Lymeziekte(2013) enopinformatie van het RIVM (ziewww.rivm.nl).

• In Nederland worden ruim1miljoen mensen jaarlijks door een teek gebeten.
• Het aantal patiënten in Nederland dat de huisarts bezocht wegens een tekenbeet steegtussen 1999 en 2009van 191naar564 per100.000patiëntenin 2009, daarna daalde het tot488per 100.000 in 2014.
• De incidentie van erythemamigranswasin 1994 en 2009 naar schattingrespectievelijk 39 en 134per 100.000patiëntenenbleef daarna stabiel met140 per 100.000 in 2014.
• Uit een onderzoek van het RIVM bleekdat huisartsenhet leeuwendeelvan de diagnoses ‘erythemamigrans’ stellen;specialisten en bedrijfsartsen stellende overigediagnoses.
• De gedissemineerde vorm van de ziekte vanLyme enpersisterende klachten na een behandelde ziekte van Lyme worden vooral door specialisten en bedrijfsartsen vastgesteld(zieDetails).

Details

• Erythemamigransis een vroeg symptoom van de ziekte van Lyme.
• De oorzaak isinfectie met de spirocheetBorreliaburgdorferi,die wordt overgebrachtdoor de schapenteekIxodesricinus(zieDetails).

Details

• Teken leven in vochtige gebieden in struikenengrassen; zebevinden zich op het uiteinde van bladeren of grassen tot ongeveer 1,50 m hoogte en kunnen niet springen of vliegen.
• Teken worden actief bijtemperaturen>7°C; inNederlandzijn ze voornamelijkactief van maart tot en metnovember, en danvooral inhetvoor- en najaar.
• Risicogroepen voor een tekenbeet zijn kinderenvan5-14 jaar en mensen die vaak of langdurig in natuurgebiedenverblijven:kampeerders, recreanten en bosarbeiders.
• Ca.20%van detekenin Nederland is besmet metBorreliaburgdorferi, maar dit verschilt per regio, afhankelijk van de tekendichtheid door begroeiing en het aantal besmette(knaag)dieren.
• 2-3% van de tekenbetenleidt tot de ziekte van Lyme.
• Overdracht vanBorreliaburgdorferikansnelna de beet plaatsvinden, maar de kans neemt toe na hechtinglanger dan36-48 uur.
• Ongeveer de helft van de patiënten met de ziekte van Lyme kan zich een tekenbeet herinneren.

• Het erytheem ontstaat inderegel binnen enkele dagen tot2-3maanden na de tekenbeet.
• Het erytheem kenmerkt zich door een rode of blauwrode plek,die meestal langzaam groter wordt.
• De doorsnede van de plekvarieert,afhankelijk van de infectieduur,van5tot 75 cmbij onbehandelde ziekte (gemiddeld 15 cm).
• Naast een rond of ringvormig erytheem komen ook ovale of meer rechthoekige vormen voor.
• Naasthet kenmerkenderingvormigeerytheem met centrale verbleking komenookhom*ogenevormenvoor.
• Vesikelsof necrotische defecten zijnslechts zelden te zien.

• Erythemamigransis vaak de eerste presentatie van de ziekte van Lyme.
• Ter plaatse van het erytheemkaneen branderig gevoel of jeukoptreden.
• Het erytheem kan gepaard gaan metalgemene ziekteverschijnselen,zoals een koortsig gevoel, spier- of gewrichtspijn envermoeidheid(deze ziekteverschijnselen kunnen ook optreden in afwezigheid van erythemamigrans).
• Onbehandeld kan het erytheem binnen enkele weken tot maanden spontaan verdwijnen.

De infectie kan zichverspreiden via bloed, lymfe of percontinuitatem(disseminatie), waardoor verschillende organen kunnen worden aangedaan.

• Centraalzenuwstelsel (radiculitis: uitstralende pijnen in de romp of extremiteiten met soms krachtsverliesof gevoelsstoornissen, facialisparese, meningitis, encefalitis)
• Bewegingsapparaat(mono- ofoligoartritis, vaak met betrokkenheid van de knie)
• Hart(met nameatrioventriculairegeleidingsstoornissen en myocardziekten)
• Oculairemanifestaties
• Huid:
  • Borrelia-lymfocytoom(blauwrode nodus of plaque aan oor, tepel of scrotum) of
  • multipelerythemamigransof
  • chronischehuidafwijkingenzoalsacrodermatitischronicaatrophicans(lokaal erytheem aan de extremiteiten,met initieel zwelling en later atrofie van de huid)
    

    Tabel 1 Verschillende uitingsvormen van de ziekte van Lyme en incubatietijd

    Vroeg gelokaliseerde ziekte van Lyme	Vroeg gedissemineerde ziekte van Lyme	Laat gedissemineerde ziekte van Lyme
    Erythemamigrans(77-95%)	Multipel erythemamigrans(2-9%)* Vroegeneuroborreliose(2,6%*) Lymeartritis (3,0%*) Borrelia-lymfocytoom(0,6%) (Myo)carditismet atrioventriculaire blokkade (0,1%)† Oculaire manifestaties (0,1%)	Acrodermatitischronicaatrophicans (1,2%) Lateneuroborreliose† Latelymeartritis† Gedilateerde cardiomyopathie†
    Enkele dagen tot 2-3 maanden	Enkele dagen (doorgaans enkele weken) tot 6 maanden	Maanden tot jaren
    Er is enige overlap in de uitingsvormen;patiënten kunnen zich ook vroeg presenteren met gedissemineerde ziekte.Depercentageszijn gebaseerd opmeerdere Europeseonderzoeken. *Wordt in Europa bij 2-9% van de patiënten met erythemamigransgezien. †Dit percentage is de som van de vroege endelate vorm(zieDetails Ziekte van Lyme).

• Vraagnaar(geschat) tijdstip vandetekenbeet,plaats ophetlichaamen hechtingsduur
• Vraagnaarrecent ontstane rode of roodblauwe plek (of plekken) op de huid,en mate van uitbreiding
• Vraagnaarmogelijk eerdere besmettingendiagnostiek en behandelingdaarvan
• Vraagop indicatienaar:
  • algemeneziekteverschijnselen (koorts, spierpijn,vermoeidheid)
  • neurologischeklachten(uitstralende pijnen, krachtsverlies, gevoelsstoornissen, hoofdpijn)
  • gewrichtsklachten(pijn, roodheid, zwelling, warmte)

• Beoordeel lokalisatie, grootte en aard van het erytheem.
• Beoordeel een erytheem na1week nogmaalsbij:
  • erytheem< 5 cm bij de1epresentatie,om uitbreiding te signaleren
  • vroegepresentatie van erytheem (<3dagen na een tekenbeet),om te differentiëren tussen een directe reactie(verdwijnt< 1weekna een tekenbeet)eneenerythemamigrans
• Verricht bij bijkomende klachten ofmultipel erythemamigransalgeheel lichamelijk onderzoek (hart, gewrichten, oriënterend neurologisch onderzoek).

• Serologisch onderzoek of PCR van een huidbiopt is niet geïndiceerd bij een klinisch vastgesteld erythemamigrans(zieEvaluatie), wantdeuitslag heeft geen toegevoegde waarde voor het besluit wel of niet te behandelen.
• Bij een tekenbeet zonder verschijnselen van de ziekte van Lyme isserologisch onderzoekevenmingeïndiceerd.
• Een negatieveuitslag van serologisch onderzoek of PCRsluit de ziekte niet uit,een positieveuitslagis geen zeker kenmerk van een actuele of recente infectie(zieDetails).

Details

• Stel de diagnose‘erythemamigrans’ bij:
  • eenzich centrifugaal uitbreidende,rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm zondervesiculae,papulae, schilfering of infiltratieenongeacht ofde patiënteen tekenbeetheeftbemerkt
  • eenzichcentrifugaal uitbreidende,rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm metvesiculae,papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse
  • degrens van5 cmisvan minder belangvoor de diagnosedan de uitbreidingvan het erytheem
• Overweegalsdifferentiaaldiagnose:
  • insectenbeet
  • eczeem
  • cellulitis
  • dermatomycose(zieNHG-Standaard Dermatomycosen)
  • erythemanodosum
  • erythemaanularecentrifugum

• Leg uit dat serologisch onderzoek niet geïndiceerd is.
• Leg uit dat de kans om een vorm van de ziekte van Lyme te krijgen sowieso relatief klein is (2-3%).
• Leg uit dat overdracht van de bacterie bij een besmette teek minder vaak plaatsvindt als de teekbinnen24 uur is verwijderd.
• Instrueer de patiënt op korte termijn (1-2dagen) contact op te nemen indien:
  • naenkele dagen tot weken een verkleuring of rode plek rond de tekenbeet ofelders op het lichaam ontstaat
  • naenkele dagen tot maanden klachten ontstaan die mogelijk passen bij de ziekte van Lyme (onder anderemalaise, hoofdpijn, gewrichtsklachten, uitstralende pijn of krachtsverlies)

• Leg uit dat serologisch onderzoek niet geïndiceerd is.
• Leg uit dat het erytheem wordt veroorzaakt door besmetting van een bacterie die door een tekenbeet is overgebracht.
• Leguit dat het erytheem een uiting is van de ziekte van Lyme en dat de ziekte bij tijdige signalering goed te behandelen is met antibiotica.
• Leg uit dat sommige mensen last houden vanvermoeidheid, maar dat dit meestal vanzelf overgaat.
• Adviseer contact op te nemen als:
  • dehuiduitslag na enkele weken niet verdwijnt
  • andereklachtenontstaan (zeldzaam), zoalsuitstralende pijnen, krachtsverlies, gevoelsstoornissen, hoofdpijn of pijnlijk(e)gewricht(en)

• Geef aan dat een teekop het moment van een beetslechts 1-3 mmgrootisen lijktop een zwart puntje op de huid,dat na een paar dagenopzwelt tot een bruin of grijs bolletje ter grootte van een erwt.
• Preventievemaatregelen:
  • blijfzoveel mogelijk op paden,vermijd vooral in de periode maart-oktober direct contact met dichte begroeiing en draag bedekkende kleding
  • overweegonbedekte huid preventief in te smeren met DEET
  • wijsdesgewenst opTekenradar.nl, een websitedie aangeeftin welke gebieden in Nederland een hoge activiteit van teken te verwachten is
• Controlemaatregelen:
  • inspecteerde huid (of laat dit doen) na mogelijke blootstelling aan teken
  • controleervooral de huidplooien, achterdeoren en rond de haargrens in de nek.
  • controleerkleding, in het bijzonder de randen van ondergoed, haal teken weg en was teken die vastzitten> 30 minop 60°c ofstop de kleding in de wasdroger

Geef bijeen vastzittende teek de volgende adviezen.

• Verwijder de teek zo snel mogelijk.
• Pakde teek met een pincet (met een smal uiteinde) of tekentang bij de kop (zo dicht mogelijk bij de huid)en trek de teekloodrecht uit de huid.
• Alsereen stukje van de kop in de huid achterblijft,is dat ongevaarlijk. Dat komt er vanzelf weer uit, net als bij een splinter.
• Gebruik geen alcohol, jodium of andere middelen voordat de teek verwijderd is.
• Reinig na het verwijderen van de teek de huid met 70% alcohol (eventueelmetjodium).
• Noteer wanneer en waar de tekenbeet heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld met eenfoto ofdoor ditmet pen opdehuid aantegeven).
• Houdde huid rond de beet, maar ook de rest van het lichaam,tot3maanden na de tekenbeetin de gaten.

• Als de teek < 24 uur op de huid heeft gezeten:
  • adviseeraf te wachten en goed te letten op het ontstaan van ziekteverschijnselen (zieVoorlichtingen advies)
  • antibioticumprofylaxewordtniet aanbevolen
• Als de teek>24 uur op de huid heeft gezeten:
  • bespreekmet de patiënt de mogelijkheid van oplettend afwachten(zieVoorlichtingen advies)of antibioticumprofylaxe
  • antibioticumprofylaxeis alleen effectief<72uur na verwijderen van de teek
  • antibioticumprofylaxeheeft als voordeeldathetde ziekte van Lyme voorkomt, maar alsnadeeldat30% van de patiëntenbijwerkingen ondervindtterwijl de kans op de ziekteslechts 2-3%is(zieDetails)
• Bij keuze voor antibioticumprofylaxe, zietabel 2.
  

  Tabel 2 Antibioticumprofylaxe bij tekenbeet (zonder verschijnselen van de ziekte van Lyme)

  	Keuze antibioticumprofylaxe (eenmalig)
  Volwassenen	Doxycycline 200 mg
  	Bij doxycyclineovergevoeligheid: azitromycine 500 mg
  Zwangerschap (2e en 3e trimester)	Azitromycine 500 mg
  Kind <8 jaar*	Azitromycine drank 10 mg/kg (max. 500 mg)
  Kind ≥ 8 jaarén gewicht 25-40 kg	Gewicht < 30 kg: doxycycline 100 mg
  	Gewicht 30-40 kg: doxycycline 150 mg (= 1,5 dispergeerbare 100 mg tablet met breukgleuf)
  	Bij doxycyclineovergevoeligheid: azitromycine drank 10 mg/kg (max. 500 mg)
  Kind ≥ 8 jaarén gewicht ≥ 40 kg	Doxycycline 200 mg
  	Bij doxycyclineovergevoeligheid: azitromycine drank 10 mg/kg (max. 500 mg)
  *Doxycycline geeft mogelijk (irreversibele) tandverkleuring bij jonge kinderen.

Details

Schrijf bij een erythemamigranseen antibioticumvoor(zietabel 3)(zieDetails).

Details

• Consulteer of verwijs naar een Lymeziekte Expertise Centrum, internist-infectioloog, neuroloog of dermatoloog:
  • bijtwijfel over de diagnose erythemamigrans
  • bij(twijfel over) andere uitingsvormen van de ziekte van Lyme dan een erythemamigrans
  • bijlangdurig aanhoudende klachten na behandeling
• Overweeg consultatie van een Lymeziekte Expertise Centrum, internist-infectioloog of medisch microbioloog:
  • bijeen tekenbeet in het buitenland
  • bijkoorts enkele weken na een tekenbeet in Nederland(mogelijk is er sprakevan andere door teken overdraagbare infecties)